contoh surat keterangan non pns sertifikasi

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/CPNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap                              :  KUSTIN, S.Pd. I.

Tempat / Tanggal lahir                  :  CIAMIS,O5 Maret 1974

Mata pelajaran/ Guru kelas          :  Guru kelas

Madrasah/ Sekolah Pangkal        :  MIS Cisaga 1

Alamat madrasah/ Sekolah          :  Dusun Ciminyak Desa Karyamulya

      Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan dikeluarkan surat pernyataan ini, saya tidak berkedudukan sebagai pegawai negeri sipil atau Calon pegawai negeri sipil (PNS/CPNS).               

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang  diperlukan untuk menerima tunjangan profesi tahun 2014 dari kementerian agama. Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar.

                                                                                                                                                               

                                                                                               

               

Mengetahui, Kepala MIS Cisaga 1 Hj. DEDEH NURSIDAH, S. Pd. I. NIP. 197204021993032002

Ciamis, 28 Pebruari 2014 Yang membuat pernyataan, KUSTIN, S. Pd. I.